Questionnaire d’admission
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Questionnaire d’admission
Propriétaire:______________________________ Adresse : ____________Ville : __________Code postal :________________ Téléphone :______________: Cellulaire: ____________________Courriel :__________________
Contact d’urgence 1 : Lien : Téléphone :________________________
Contact d’urgence 2 : Lien : Téléphone :________________________
Nom de l’animal : Race : Couleur : Sexe :
Stérilisé?: Oui___Non___ Femelles non stérilisées : Date de la dernière chaleur : _
Service à la carte:
Installation de protège-Griffes: ___________
Toilettage : ___________
Alimentation :
Nourriture : Quantité/jour : Nombre de repas/jour :
Restriction ou précision sur récompense: Suppléments :
Votre chat mange t’il bien lorsqu’il n’est pas à la maison? : Oui _______________Non _______________
Si non, est-ce que vous nous autorisez à lui offrir une diète autre que la sienne? Oui _____Non_____ En cas de manque de nourriture, j’autorise l’achat de nourriture: Oui____________Non______________
Preuve de vaccination à jour : Oui_____________________________Non________________________________
Comportement :
Est-ce que c’est la première fois que votre chiat va en pension? Oui____________Non______________
Quelle est sa relation avec les : Humains?: Autres chats?:
Voulez-vous que votre chat soit en contact avec d’autres chats? Oui_____________Non_____________
Afin que nous puissions mieux prendre soin de votre animal veuillez cocher les éléments qui lui correspondent.
Condition médicale :
Clinique vétérinaire : Téléphone :
Allergies connues : Oui:_____Non:_____Si oui, lesquelles:___________________________________________
Condition médicale particulière : Oui :_____Non:_____Si oui, détaillez:______________________________
Chirurgies récentes: Oui:_____Non:_____Si oui, détaillez:__________________________________________ Médication à administrer durant le séjour de votre animal : Oui: ______________ Non: ______________
Médicament #1 : Médicament #2 :
Nom et concentration : Nom et concentration :
Quantité : Fréquence : Quantité : Fréquence :___________________
Voie d’administration : Voie d’administration :
Médicament #3 : Médicament #4 :
Nom et concentration : Nom et concentration : _________________________
Quantité : Fréquence : Quantité : Fréquence :
Voie d’administration : Voie d’administration :
À propos de la santé de votre animal: (SECTION RÉSERVÉE AU PERSONNEL)
Vomissement : OuI:__________Non: __________
Selles : normales: _________molles: __________diarrhée: __________ sang: ___________________________
Toux : Oui: __________Non: __________
Boiterie : Oui: __________ Non: __________
Pelage : Normal: __________ Anormal: __________ Détails : Puces/déchets : Oui: __________ Non: _________
Oreilles : Propres: _________Présence de sécrétion: ______________________________________________
Plaies ou masses : Oui: __________Non: __________Détails :
Dernier repas :
État général : Alerte: _____________Calme: _____________ Agité: ______________ Amorphe: ___________